令和3年8月20日（FAX送信）
徳島県医師会員施設管理者　殿
徳島県医師会
会長　齋藤　義郎

サポート医師についての調査
　
　本県においても急激な感染拡大がおこっており、自宅療養患者支援体制の整備が急務となっております。5月に同様の調査を実施いたしましたが、さらにサポート医師制度を充実するため、再度本調査にご回答くださいますようよろしくお願い申し上げます。なお、自宅療養患者の急増が予想されているため、
出来るだけ多くの先生にご協力いただきますようお願い申し上げます。

【ご回答先ＵＲＬ】https://forms.gle/XgU3kG2qXQ68Hcud6
　　　　　　　　　（右⇒ＱＲコードからもアクセスできます）
　　　　　　　　　　　※ご回答期限：令和3年8月25日（水）
（回答期限後も、継続して収集しております。）
※URLへのアクセスでの回答が難しい場合は、下記にご記入の上
ＦＡＸにてご回答ください（FAX送信先：０８８－６２３－５６７９）

問1　自宅療養する新型コロナ感染症患者の健康観察支援について
（　　）1　かかりつけ患者以外にも協力する →  問2以降にも回答ください
（　　）2  かかりつけ患者のみ協力する 　  →　問2以降にも回答ください
（　　）3　協力できない　　　             →　　以上で質問は終わりです

問2　自宅療養患者の健康観察支援の内容について対応できるもの全てに○を
　お願いします。
（　　）1　オンライン診療（電話診療含む）：電話相談、薬剤処方など　
（　　）2 「1」のオンライン診療＋訪問看護ステーションへの指示（点滴など）
（　　）3　必要時の往診診療
（　　）4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

問3　対応日時について
（　　）1　診療時間内のみ対応する
（　　）2　診療時間外も対応する。　→　問4に回答ください

問4　診療時間外で対応できるもの全てに○をお願いします。また、（　　）内
　にも記入をお願いします。
（　　）1　平日夜間　（　　　　）時まで
（　　）2　土曜日夜間（　　　　）時まで
（　　）3　日曜日（　　　）時～（　　　）時まで
（　　）4　祝日（　　　）時～（　　　）時まで
（    ）5　常時可能

医療機関名：　　　　　　　　　　　　　/担当医師お名前：　　　　　　　　　

電話番号：　　　　　　　　　　　　　/ＦＡＸ番号　　　　　　　　　　　　　

メールアドレス：