# Ｔヘルプ

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診断名
　傷病の発症年月日が不明な場合は、おおよその年月日を記入ください。（月、日の欄には、「頃」といった入力が可能です）
第二号被保険者については、特定疾病名を１．に記入ください。
複数の傷病がある時は、生活に支障のある状態の原因となっているものを優先して記入してください。４種類以上の傷病名がある場合は「５．その他特記すべき事項」に記入ください。
●脳梗塞後遺症、右片麻痺、失語症　
といったように、具体的な病態を表す診断名が介護度を決めるうえで、わかりやすく、推奨されています。
●この病名欄には複数の病名を入力可能ですが、意見書に表示される文字数には限度があります。印刷確認でうまく表示されているか確認ください。


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●理解及び記憶
　認知能力
自立　　　　　　日常生活において首尾一貫した判断ができる
いくらか困難　新しい課題や状況に際して、判断が多少困難
見守りが必要　毎日の日課にも、合図や見守りが必要。
判断できない　ほとんどまはた全く判断できない。


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●意思伝達能力
伝えられる　　考えを容易に表現し、相手を理解させられる
いくらか困難　考えをまとめるのに多少の困難さがある
具体的要求のみ　時々伝えられるが、基本的要求に限られる。
伝えられない　ほとんど意思を伝えられない。


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記入上の注意点
●主治医意見書と訪問調査結果等の内容に不一致が生じた場合は、介護認定審査会でその内容を確認する必要が生じます。よって、意見書中での内容の不一致（例えば、病名の部位と人体図の部位の不一致）がないよう十分留意ください。
●難解な用語は避け、分かりやすく読みやすい字で記入してください。
●作成した意見書を申請者本人に渡す場合（申請時に意見書を添えて申請する市町村の場合）、必ず厳封した上でお渡しください。
●作成した意見書は、写しを保管するようにしてください。更新認定において再作成す場合等便利です。


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●その他特記すべき事項
　この欄には、１から４までの項目やチェック式のみでは表現できないような内容について、記入ください。申請者の主治医といして、介護サービスの選択・利用全般に関する意見を自由に記入してください。
１痴呆について
　たとえば、痴呆のある場合、
長谷川式　知能スケール　　○○点（　月　日　実施）
２医学的管理の必要量とその根拠
　４（２）でチェックしたものについて、概ねそ回数（　週・月単位）を記入してください。また、その根拠も具体的に記入してください。
　例　通所リハビリ　週　○　回　程度
●施設介護希望者への具体的助言（施設の選択等）
　適当と思われる施設を上げ、その根拠等を記入してください。
例　療養型病床群（根拠　急性増悪の可能性）


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２ ）栄養・食生活
高齢者に多くみられる栄養問題は、慢性的なエネルギ－、たんぱく質の補給不足、あるいは疾患によってエネルギ－、たんぱく質の欠乏した状態（以下「低栄養」という）」です。要介護高齢者の「低栄養」は、内臓たんぱく質及び筋たんぱく質の低下をきたし、身体機能及び生活機能の低下をはじめ、感染症、褥瘡などの誘発に関わります。そこで、要介護状態の改善及び重度化の予防の観点から、｢低栄養｣に関連する要因として考えられる食事行為、総合的な栄養状態（「低栄養」）を評価します。医学的観点から栄養･食生活上の留意点を認める場合には具体的な内容を記載してください。
食事行為
日常生活行為のうち食事について、どの程度、どのように自分で行っているかを評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。


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●アイコンボタンの説明
　はてな　？　アイコン
最寄りの欄の記入上の注意点、ヒント等を記載しました。
日本医師会発行の「主治医意見書　記入の手引き」
に準拠しました。


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１ ）移動
屋 外歩行
日常生活での屋外歩行の状態について、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。
自立 自分だけで屋外を歩いている状態。歩行補助具や装具・義足を用いている場合も含みます。外出するようには促しが必要でも、屋外は一人で歩いている場合も含みます。
介護があればしている 介護者と一緒に屋外を歩いている状態。直接介助されている場合だけでなく、そばで見守っている場合も含みます。

していない 
屋外歩行をしていない状態。
歩こうとすれば歩けるが実際は歩いていない場合や、訓練の時だけ屋外歩行をしている場合を含みます。また車いすで屋外を移動している場合等を含みます。

車 いすの使用
車 いす（電動車いすも含む）を用いていることがある場合に、主に誰が操作（駆動）しているかについて、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。車椅子を常時使っている場合だけでなく、例えば外出時だけの使用や、病院や通所施設等だけで使用している場合も含みます。

用いていない 全く使用していない状態
主に自分で操作 車 いすを用いることがあり、その場合は主に自分だけで操作（駆動）している状態。
主に室内での状態で判断し、例えば室内は自分だけでこいでいるが、屋外は後ろから押してもらっている場合なども含みます。
主に他人が操作 車いすを用いていることがあり、その場合は主に他人に操作（押してもらう等）してもらっている状態。操作時に見守りを必要とする場合を含みます。

歩行補助具・装具の使用
日 常生活での室内歩行や屋外歩行で、歩行補助具（杖等）や装具を用いている状態について、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。屋内、屋外両方で使用している場合は両方の□にレ印をつけて下さい。
どちらか一方だけの使用の場合も含みますが、義足（切断の時に用いる）の使用は含めません。
使用していない 日常生活では、歩行補助具も装具も全く使用していない状態。訓練歩行の時だけは使っている場合も含みます。屋外で使用 日頃の屋外歩行の時に使用している状態。例えば遠出の時だけの使用のように、時々使用している場合も含みます。


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２ ）症状としての安定性
上記１ ）で記入した「生活機能低下の直接の原因となっている傷病による症状」の安定性について、該当する□にレ印をつけてください。
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な医学的管理を必要とすることが予想される場合は「不安定」を選択し、具体的な内容を自由記載欄に記載してください。記載欄が不足する場合は「（３ ）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記載してください。
現在の全身状態から急激な変化が見込まれない場合は「安定」を選択してください。不明の場合は「不明」を選択してください。
なお、症状には日内変動や日差変動があるため、介護者からの情報にも留意し
てください。


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１ ）診断名
現在、罹患している傷病の診断名と、その発症年月日を記入してください。
発症年月日がはっきりわからない場合は、おおよその発症年月を記入してください。例えば、脳血管障害の再発や併発の場合には、直近の発作（発症）が起きた年月日を記入してください。
「１ ．」の傷病名には、65 歳以上の第１ 号被保険者については、生活機能低下の直接の原因となっている傷病名を、40 歳以上65 歳未満の第２ 号被保険者については、介護を必要とさせている生活機能低下等の直接の原因となっている特定疾病名を記入してください。生活機能低下を引き起こしている傷病が複数ある場合もまれではありませんが、より主体であると考えられる傷病を優先して記入してください。
なお、４ 種類以上の傷病に罹患している場合については、主な傷病名の記入にとどめ、必要であれば、「５ ．特記すべき事項」の欄に記入してください。
特定疾病の診断については、以下に示す「特定疾病の症候・所見のポイント」を参考としつつ、別添３ の「特定疾病にかかる診断基準」に従って記入するとともに、診断上の主な所見については「（３ ）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記入してください。


